Formulier voor herroeping


Dit formulier alleen invullen en terugzenden als u de overeenkomst wilt ontbinden / herroepen.


Aan

Breukhoven b.v.

Essebaan 50

2908 LK Capelle aan den Ijssel

tel: 010-4584222

fax: 010-4508251

e-mail: info@breukhoven.nl





Ik/Wij (klant) : deel/delen u hierbij mede dat ik/wij onze overeenkomst betreffende de verkoop van de volgende goederen/levering van de volgende

dienst herroep/herroepen (*)


Besteld op (*) :



Ontvangen op (*) :



Naam/Namen consument(en)

Adres consument(en)



Handtekening van consument(en)

[alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend]




Datum





(*) Doorhalen wat niet van toepassing is.

Algemene voorwaarden Breukhoven